Ｚ会京大進学教室特別有料講座申込フォーム

・お申し込みは、受講されるご本人（お子様）のみに限らせていただきます。
・ご本人様（お子様）が20歳以下の方を対象とさせていただいております
（21歳以上の方は、ご遠慮いただいております）。
・ＷＥＢからのお申し込みは実施日の３日前まで可能です。
・お申し込み完了後、ご都合により解約または日程を変更される場合は、
必ず事前に総合案内（0120-797-808）または各教室までご連絡ください。

※有料講座・Ｚ会テストゼミは、申込後の変更・解約は承れません。講座紹介ページの記載をご確認ください。

お申し込み完了後に、
◎手続方法に関する書類を１週間程度でお送りします。
◎手続方法に従って受講料（受験料）をご送金ください。

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■2024年度【受験生】国公立大志望者のための二次力「リハビリ」講座

○お申し込み後のキャンセルはできませんのでご注意ください。
○対象学年以外の方はお申し込みいただけません。お申し込みされた場合はキャンセルさせていただきます。

受講料
受講料	5,000 円

申込み	時間割名称	会場・日程			参加人数
	英語　二次力「リハビリ」講座	1月21日（火）	16:30～18:30	梅田教室
	英語　二次力「リハビリ」講座	1月21日（火）	19:00～21:00	上本町教室
	数学Ⅲ・Ｃ　二次力「リハビリ」講座	1月20日（月）	17:30～19:30	梅田教室
	数学Ⅲ・Ｃ　二次力「リハビリ」講座	1月20日（月）	19:00～21:00	上本町教室
	数学Ⅲ・Ｃ　二次力「リハビリ」講座	1月20日（月）	19:45～21:45	神戸三宮教室

申込必要事項

郵便番号（必須・半角数字）：

都道府県（必須）：

住所（市郡～地名　必須・全角）：

（丁目・番地　必須・全角）：

（入力例　１－２－３）

（建物名・マンション名　全角）：

生徒氏名（必須・全角）：

　姓　名

生徒氏名（カナ）（必須・全角）：

　姓　名

保護者等氏名（必須・全角）：

　姓　名

保護者等氏名（カナ）（必須・全角）：

　姓　名

　　　　　　　　　　生徒が未成年の場合は、生徒の保護者の方、生徒が18歳、19歳の場合は、
　　　　　　　　　　生徒の保護者だった方と生徒本人の両者が契約者となります
　　　　　　　　　　（以下、保護者の方と保護者だった方をあわせて「保護者等」と言います）。
　　　　　　　　　　生徒が未成年または生徒が18歳、19歳の場合は、保護者等が同意の上お申し込みください。

学年（必須）：

※2024年4月時点の在学校名・学年を入力してください。

進学予定校・在学校（必須）：

※	「学校検索」ボタンをクリックして、一覧から選択してください。一覧にない場合は入力してください。未定の場合は「未定」と入力してください。学年が「一般」、「高卒」の方は卒業高を選択してください。

志望校：

※「志望校が未定」、「検索フォームに選択項目が存在しない」場合は空欄のままお進みください。
志望系
　

電話番号（半角数字）（必須）：

- - ※電話番号またはＩＰ電話番号・携帯電話番号のいずれかを

ＩＰ電話番号・携帯電話番号（必須）：

- - 　　　　入力してください。

メールアドレス（半角）（必須）：

メールアドレス再入力：
　

@
※確認のため、コピーせずに再度入力してください。
※登録確認メールを送らせていただきます。

会員番号（会員必須）：

- - （8桁・数字のみ）

※１０桁のＺ会会員番号をお持ちの方は、下８桁を入力してください。
（例）2034567890　→　34-56789-0

MD番号（任意）：

- - （8桁・末尾のみ英字）
※DMの封筒宛名に記載

キャンペーンコード：

（半角英数字）
※お持ちの方はご入力ください。

　　　　　　　　　　・アンケートにご協力ください。
　　　　　　　　　　　この講座／イベントを何でお知りになりましたか。(きっかけ)（必須）

ジャンル：

詳細：

　　　　　　　　　　Ｚ会エデュースの「個人情報の取り扱いについて」に同意し、
　　　　　　　　　　保護者等の同意を得て申し込みます
　　　　　　　　　　(保護者等の同意は、生徒が20歳未満の場合に必要です)。：（必須）

■個人情報のお取り扱いについて

お申込の際にご提供いただいたお客様の個人情報は、当該イベントの申込受付の管理、運営上の管理のほか、
Ｚ会グループからのご案内をお送りするために利用させていただきます。
今後Ｚ会グループからのご案内が不要の場合には、お申込の際お知らせください。
詳細は、Ｚ会エデュースの「個人情報の取り扱いについて」をお読みください。

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