Ｚ会個別指導教室請求フォーム

Ｚ会個別指導教室（首都圏）資料請求申込フォームです。

受講者（お子さま）の情報

お名前（漢字） 必須

姓 名

お名前（カナ） 必須

セイ メイ

性別 必須

在学校／進学予定校 必須

※新中１、新高１の方は、進学予定校をご入力ください。
立区分
学校名

現在の学年（2024年4月時点） 必須

現在の学年（2024年4月時点）

住所 必須

郵便番号
（例）530-0012　※ハイフンあり・半角入力
市区町村・番地
（例）大阪市北区芝田１－２－３　※全角入力
建物名・部屋番号など
（例）Ｚレジデンス１２３　※全角入力

電話番号 必須

（例）090-1234-5678　※ハイフンあり・半角入力

メールアドレス 必須

お申込み前に、@zkai.co.jpからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。

※GmailなどのPCメールアドレスの登録をおすすめいたします。なお、hotmail等は受信設定が必要な場合があります。ご注意ください。
※お使いのメールサービス、メールソフト、ウィルス対策ソフト等の設定によりメールが届かない場合があります。その場合は「迷惑メールフォルダ」等をご確認いただくか、お使いのサービス・ソフトウェアの設定をご確認ください。

受講の目的

受講希望教室

保護者の情報

お名前（漢字） 必須

生徒が未成年の場合は、生徒の保護者の方、生徒が18歳、19歳の場合は、生徒の保護者だった方と生徒本人の両者が契約者となります（以下、保護者の方と保護者だった方をあわせて「保護者等」と言います）。 生徒が未成年または生徒が18歳、19歳の場合は、保護者等が同意の上お申し込みください。
姓 名

資料請求のきっかけ

資料請求のきっかけ 必須

ご相談内容

Ｚ会個別指導教室について知りたいこと、ご相談したいことなどございましたらご記入ください