Ｚ会東大進学教室「選抜東大クラス認定」模試成績からのエントリーフォーム

Ｚ会東大進学教室「選抜東大クラス認定」にチャレンジしよう！（高3生・受験生／高2生／高1生）

特典もご用意していますので、成績上位者の方はぜひチャレンジしてみましょう。認定基準に満たない場合でも、模試成績をもとにした今後の学習についてアドバイスすることもできますので、皆さんの積極的な応募をお待ちしています。

【選抜東大クラスの受講資格の認定】
◆2025年度高３生・受験生
英語・数学の2教科選抜です。
◆2025年度高２生・高１生
英語・数学それぞれ単科選抜です。
★「選抜東大クラス認定」の特典！
〇「選抜東大クラス」の受講資格を付与します。
〇本科に入会する際に、入会金を全額（17,000円）免除します。※再入会の場合は、入会金はかかりません。

エントリー方法

６か月以内に受験した、全国規模で実施されるハイレベルな模試（記述式）の成績表をお送りください。
※認定が可能な模試については、お問い合わせいただいても結構ですが、模試成績を基に今後の学習に向けたアドバイスも行いますので、積極的にご応募ください。

結果連絡

エントリー後、1週間以内（日曜日・休業日・年末年始2024年12月28日（土）〜2025年1月5日（日）を除く）に結果をご連絡します。認定結果に関わらず、ご希望の方には、教室にて学習についての「個別面談」も承ります。

お問い合わせ先

【Ｚ会の教室総合案内】tm@zkai.co.jp　
★日曜日・GW・お盆・年末年始2024年12月28日（土）〜2025年1月5日（日）は休業いたします。

個人情報の取り扱いについて

Ｚ会グループでは、収集した個人情報は厳重に取り扱います。今回ご報告いただく 個人情報はＺ会グループで利用しますが、個人情報の取り扱いを外部業者に委託することがあります。この場合は、個人情報を適切に取り扱っていると認められる委託先を選定し、守秘義務契約などを取り交わすと共に、適正な管理をいたします。 「個人情報保護方針、個人情報の取り扱いについて」は、Z会Webサイト（https://www.zkai.co.jp/home/policy/educe/）に掲載しています。お申し込みにあたっては「個人情報の取り扱いについて」の内容にご同意ください。

エントリー内容

模試成績表 必須

６か月以内に受験した、全国規模で実施されるハイレベルな模試（記述式）の成績表をお送りください。
成績表をPDFか画像にしてアップロードしてください。
※PDFの場合は表裏を連結して以下の「模試成績表＿表面」の箇所にアップロードしていただいても結構です。
スマートフォンでうまくアップロードできない場合は、iPhoneは標準ブラウザ「Safari」、Androidは「Chrome」で開いてみてください。

模試成績表＿表
模試成績表＿裏面
※10,000KB以上のデータは送付できません。

ご希望の受講資格

「選抜東大クラス」を受講するつもりのない方も、ご選択ください。
【2025年度】高３生・受験生／高２生／高１生対象「選抜東大クラス」




Ｚ会の会員番号

Ｚ会の会員番号をお持ちの方は、入力してください。（ハイフンなしで半角入力）
会員番号をお持ちでない方は空欄のままで結構です。

生徒氏名（漢字） 必須

姓 名

生徒カナ氏名 必須

志望大学・学部

志望大学・学部が未定の場合は、空欄のままで結構です。

学年 必須

2025年4月時点の学年を選択してください。



高校名 必須

住所 必須

Ｚ会の会員番号を入力いただいた方は、郵便番号・住所は入力を省略できます。郵便番号・住所に変更がある場合は入力してください。
郵便番号　　例）101-0041
都道府県～地名　　（例）東京都千代田区神田須田町
丁目・番地　　（例）1-2-3
建物名・部屋番号・様方　等　　（例）Ｚ会御茶ノ水ビル３Ｆ

電話番号 必須

Ｚ会から連絡可能な電話番号を入力してください。(ハイフンを入れて半角入力)　（例）03-1111-1111

E-Mailアドレス 必須

Ｚ会から連絡可能なメールアドレスを入力してください。(半角入力)
「@zkai.co.jp」からのメールを受信できるように設定をお願いいたします。

E-Mailアドレス(再入力) 必須

確認のためにコピーせず再入力してください。

志望動機

Z会東大進学教室「選抜東大クラス認定」にエントリーした理由をご選択ください（複数回答可）。


４．その他とお答えいただいた方は簡潔にご入力ください。

ご希望の結果連絡方法 必須

Z会から結果を連絡してほしい方法について選択してください。（推奨：電話）


個別面談希望・連絡事項

模試成績に基づく個別面談をご希望の場合は、「〇〇教室にて面談希望」とご入力ください。
その他連絡しておきたいことがありましたら、ご入力ください。

上記「個人情報の取り扱いについて」 必須