【Ｚ会東大進学教室 中学受験コース】新小4プレ1月度 入会申込フォーム

申込フォーム公開期間：2025年10月1日(水)～2026年1月23日(金)
◎受講開始日の3日前までにお申し込みください。
◎受講開始日の2日前以降のお申し込みは各教室へのお電話にて承ります。

ご契約にあたっての同意事項

■生徒が未成年の場合は、生徒の保護者の方、生徒が18歳、19歳の場合は、生徒の保護者だった方と生徒本人の両者が契約者となります
　（以下、保護者の方と保護者だった方をあわせて「保護者等」と言います）。
■生徒が未成年または生徒が18歳、19歳の場合は、保護者等が同意の上お申し込みください。

注意事項

■この申込フォームでは、新小4プレ1月度の新規申込・追加申込のお手続きが可能です。
■登録済み講座の変更・削減・解約をご希望の方は、受講教室にて承ります。
　【初回の前日まで】に必ず受講教室へご連絡ください。各教室の連絡先は、こちらをご覧ください。
■新小4プレ1月度は本科です。
　新小4プレ1月度をご受講いただくことで、2026年度本科2月度へスムーズに移行できます。
　なお、新小4プレ1月度のご受講後、2026年度本科2月度へ自動継続となります。
　2026年度本科2月度の継続受講を希望されない場合は、【2026年1月28日(水)まで】に必ず受講教室へご連絡ください。

お手続きの流れ

【１】お申し込みを希望される教科・教室・日程をお選びください。
【２】お客様情報を入力し、「確認ページへ」ボタンを押してください。
【３】ご入力いただいたメールアドレスに確認メールをお送りします。
【４】ご入力いただいたご住所へ手続書類を送付します。
　・同封の専用払込用紙にて受講料をお支払いください（クレジット払いや電子決済には対応しておりません）。
　・払込手数料はお客様負担となります。予めご了承ください。
　・同封の入会書兼契約書および預金口座振替依頼書を返送用封筒にてご郵送ください。
　　※2026年度本科2月度の継続受講を希望されない場合も、入会書兼契約書のご提出は必須となります。
　・お申し込みの時期によっては受講開始と手続書類のお届けが前後する場合がございますが、
　　本フォーム申込完了後は手続書類のお届けを待たずにご受講いただけます。
　・お申し込み後、受講料のお支払いがない場合も、自動的に解約とはなりません。
　　解約を希望される場合は、受講教室へ必ずご連絡ください。
【５】初回の授業時に教材をお受け取りください。

お問い合わせ先

Ｚ会東大進学教室／Ｚ会進学教室大学受験部　問い合わせ・受講相談フォーム
問い合わせフォームはこちら

個人情報の取り扱いについて

Ｚ会グループ企業は、お客様の個人情報を法令にしたがって安全かつ適切に取り扱います。
「個人情報の取り扱いについて」はＺ会Webサイト（https://www.zkai.co.jp/home/policy/educe/）に掲載しています。
お申し込みにあたっては「個人情報の取り扱いについて」の内容にご同意ください。
株式会社Ｚ会エデュースは、プライバシーマークを取得しています（登録番号　第１７００３２１９号）。

入会金・受講料

■新小4プレ1月度からご入会いただくと、本科入会金（税込）17,000円を全額免除します。
■新小4プレ1月度受講料（税込）
○2教科セット（算数と国語）：27,500円
○1教科のみ（算数または国語）：14,000円

新小4プレ1月度　お申し込み講座

ご希望の講座を選択してください。
※算数・国語2教科セット受講を推奨します。
※認定不要で受講できます（2月度からは認定が必要となるため、事前に入会テストを受験していただきます）。

算数（3AM）

国語（3AL）

お客様情報

Ｚ会の会員番号

Ｚ会の会員番号をお持ちの方は、入力してください（ハイフンなしで8桁・半角入力）。
会員番号をお持ちでない方は空欄のままで結構です。

生徒氏名（漢字） 必須

姓
名

生徒カナ氏名 必須

保護者氏名（漢字） 必須

姓
名

保護者カナ氏名

学年 必須

2025年4月時点で小3（新小4）の方は選択してください。
※対象学年以外の方はお申し込みいただけません。お申し込みされた場合はキャンセルさせていただきます。

小学校名 必須

住所

Ｚ会の会員番号をご入力いただいた方は、郵便番号・住所の入力を省略できます。
ただし、郵便番号・住所に変更がある場合は入力してください。
郵便番号　（例）101-0062
都道府県～地名　（例）東京都千代田区神田駿河台
丁目・番地　（例）２－１－４
建物名・部屋番号・様方　等　（例）ヒルクレスト御茶ノ水４Ｆ

電話番号 必須

Ｚ会から連絡可能な電話番号を入力してください（ハイフンを入れて半角入力）。

E-Mailアドレス 必須

Ｚ会から連絡可能なメールアドレスを入力してください（半角入力）。
お申し込み完了後、申込確認メールをお送りします。

E-Mailアドレス（再入力） 必須

確認のため、コピーせず再入力してください。

お問い合わせいただいている方 必須





連絡事項

連絡しておきたいことがありましたら、簡単にご入力ください。

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保護者等同意の上で申し込みます 必須